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Qu’en est-il des vaccins ?

L’Academy of Immunology for Clinicians propose :
la vaccination des patients atteints de maladies inflammatoires à médiation immunitaire : que peut-on faire? Que ne peut-on pas faire?

Louvain-la-Neuve, 17 avril 2009 — Les patients atteints de maladies inflammatoires à médiation immunitaire (MIMI) telles que la maladie de Crohn ou l’arthrite rhumatoïde présentent un risque élevé d’infections, en partie du fait de leur maladie et en partie du fait de leur traitement par médicaments immunomodulateurs. Une vaccination est dès lors souvent indiquée dans ce groupe de patients. Un certain nombre de questions se posent néanmoins. Les vaccinations sont-elles sûres et efficaces dans ce groupe cible spécifique ? Quelles vaccinations sont-elles indiquées et lesquelles faut-il éviter ? Quel est le moment optimal pour vacciner les patients chez lesquels on prévoit un traitement immunomodulateur ?

« Nous constatons que des erreurs sont régulièrement commises dans la pratique et ce, dans deux directions, » déclare le Prof. Marc Van Ranst (virologue, UZ Leuven). « Certains pensent, à tort qu’on ne peut absolument pas vacciner les personnes présentant une MIMI parce que cela entraînerait une aggravation de l’affection. Par ailleurs, il est tout à fait exact que, dans cette population de patients, il faut être plus prudent avec certains vaccins – surtout les vaccins vivants. »

L’Academy of Immunology for Clinicians met les choses au point

C’est précisément parce qu’elle se pose autant de questions dans ce domaine spécifique que l’Academy of Immunology for Clinicians (AIC) consacre cette année ses conférences de printemps entièrement à ce sujet. Des experts font le point sur les diverses vaccinations de base et sur un certain nombre de vaccinations spécifiques chez les patients atteints de MIMI. Comme le déclare le Prof. Van Ranst : « Nous trouvons habituellement, dans les directives générales ayant trait aux vaccinations, peu de détails pour cette population spécifique. Par contre, en tant que vaccinologues, nous recevons régulièrement des questions émanant de médecins traitant. C’est pour cette raison qu’il est bon de se réunir et de consacrer de l’attention à ce groupe spécifique. »

Une MIMI n’est pas en soi une contre-indication

« En premier lieu, le fait d’avoir une MIMI ne constitue pas en soi une contre-indication aux vaccinations classiques telles qu’elles sont conseillées par le Conseil Supérieur de la Santé ; au contraire, la vaccination est activement recommandée en raison de la vulnérabilité particulière que présente cette population de patients pour les maladies infectieuses, » déclare le Prof. Fons Van Gompel (Institut de Médecine Tropicale, Anvers). On trouve bien, de temps à autre, dans la littérature, des observations cliniques (case reports) concernant une flambée de ces affections ou de nouveaux diagnostics de MIMI après une vaccination. « Pourtant, il est impossible de savoir s’il existe une relation de cause à effet. Cela n’a d’ailleurs pas été démontré dans des séries plus importantes, il s’agit donc d’observations très rares, » ajoute le Prof. Van Gompel.

La vaccination est-elle aussi efficace ?

Une autre question qui se pose est celle de savoir si un vaccin est aussi efficace chez les patients sous traitement par immunosuppresseurs. « Il y a en fait un risque qu’un vaccin agisse un peu moins bien, » selon le Prof. Van Gompel. « Cependant, pour la vaccination antipneumococcique et anti-influenza, par exemple, qui sont les vaccinations les plus fréquentes dans cette population, cela marche très bien. »

Les études disponibles concernant la vaccination antipneumococcique et anti-influenza dans ces groupes de patients montrent des résultats relativement variés mais, dans la plupart des études, on ne constate pas de diminution, sinon une diminution modérée de la réponse en ce qui concerne la quantité d’anticorps ; dans d’autres études, on retrouve de nouveau seulement une diminution légère à modérée du nombre de répondeurs. « Nous ne pouvons pas non plus oublier qu’il n’y a de séroconversion à 100 % pour aucun de ces vaccins. Ils ne protègent pas à 100 %. En cas de compatibilité parfaite, la protection assurée par la vaccination contre la grippe pourra varier de 70 % à 90 %. Cette protection est moindre chez les personnes âgées. Chez les sujets présentant une MIMI, ce sera également moins, mais une partie substantielle de ces personnes est cependant correctement protégée ; la vaccination est donc certainement conseillée. »

Attention avec les vaccins vivants

Un traitement par immunosuppresseurs comporte-t-il un plus grand risque d’infection ? Quel est le rôle de la vaccination ? « Au moment où on commence à administrer des immunosuppresseurs, le patient est effectivement plus vulnérable et donc plus sensible aux  maladies infectieuses, » explique le Prof. Van Gompel. Le conseil général consiste à se mettre en ordre de vaccination avant d’initier un traitement par médicaments immunosuppresseurs. « Cela s’applique particulièrement aux vaccins que nous conseillons chez les gens présentant une diminution de l’immunité, donc la vaccination contre la grippe et les pneumocoques, mais également l’hépatite B dans pas mal de situations. Ce à quoi nous n’avons pas encore réfléchi au sein du Conseil Supérieur de la Santé, mais que nous envisageons, est de vacciner  contre la varicelle et le zona ainsi que contre le cancer du col de l’utérus. Cette dernière vaccination peut, selon les dernières directives de l‘European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO), également s’avérer importante. Les patients atteints de la maladie de Crohn, par exemple, sont souvent des sujets jeunes. »

Un point particulièrement important est qu’on ne peut pas administrer de vaccins vivants comme par exemple le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole et le vaccin BCG à des patients sous immunosuppresseurs. . « Étant donné que ces vaccins ne sont en général plus administrés à l’âge adulte, ils posent rarement des problèmes.»

Voyageurs, attention à la fièvre jaune !

Le vaccin contre la fièvre jaune fait également partie des vaccins vivants. Comme le déclare le Prof. Van Gompel : « Nous ne pouvons pas vacciner les personnes qui reçoivent des immunosuppresseurs contre la fièvre jaune. On ne peut pas non plus administrer ce vaccin comme cela, tout simplement, à l’avance parce qu’il peut – extrêmement rarement, il est vrai – donner lieu à des complications très graves. Nous ne pouvons dès lors l’administrer que lorsque quelqu’un a effectivement l’intention de se rendre dans une région où un foyer de fièvre jaune existe.. À l’heure actuelle, la vaccination est également vraiment nécessaire parce que la probabilité de contamination dans une région à risque est réelle.»

Il arrive régulièrement que des patients présentant une MIMI réservent un voyage vers une région où un foyer de fièvre jaune existe. Souvent, leur médecin leur donne le feu vert pour faire des voyages lointains. « Grâce aux nouveaux médicaments, les patients atteints de MIMI vont souvent très bien, présentent peu ou pas de symptômes et peuvent voyager sans aucun problème. Si, ne soupçonnant rien, ils se rendent alors dans une «travel clinic » et s’y entendent dire qu’ils ne peuvent pas recevoir de vaccin contre la fièvre jaune en raison des immunosuppresseurs qu’ils prennent, cela pose des problèmes. Nous voulons donc sensibiliser tous les médecins pour qu’ils insistent auprès de leurs patients immunocompromis qui projettent un voyage exotique, sur la nécessité de consulter à ce sujet, suffisamment  à l’avance, une « travel clinic » spécialisée. »

Une pause thérapeutique est-elle faisable ?

Il arrive que des patients se voient forcés de modifier in extremis leur destination de voyage. «Dans certaines circonstances, nous pouvons proposer au patient d’envisager avec le spécialiste traitant la possibilité d’interrompre temporairement le traitement par immunosuppresseur,» déclare le Prof. Van Gompel. « Si c’est possible, une pause thérapeutique de quatre mois complets est idéale. Après trois mois, nous administrons le vaccin et le mieux est ensuite d’attendre encore quatre semaines avant de recommencer le traitement immunosuppresseur.»

Idéalement, les patients doivent déjà prendre contact avec la « travel clinic » six mois avant leur départ en voyage. « Cela nous donne le temps de voir avec le médecin traitant concerné si une pause thérapeutique éventuelle est faisable. Si ce n’est pas possible, les gens ont alors encore tout le temps de penser à une autre destination.»

Pour terminer, le Prof. Van Gompel signale que pour les nouveaux médicaments également, la situation devra à chaque fois être réexaminée. « Il sera peut-être nécessaire, lorsque l’on disposera de nouvelles données d’études ou lorsque l’on utilisera de nouveaux médicaments, d’interrompre, par exemple, le traitement pendant six mois ou un an au lieu de trois mois avant d’administrer le vaccin contre la fièvre jaune. » Les patients amateurs de voyages lointains et présentant une MIMI devront dès lors se tenir  sur leurs gardes.

MIMI : de quoi s’agit-il ?

Les maladies inflammatoires à médiation immunitaire (MIMI ; parfois également appelées maladies auto-immunes) sont des affections chroniques qui sont médiées par des cellules et des facteurs moléculaires qui jouent également un rôle dans l’immunité normale. Les MIMI entraînent une lésion tissulaire résultant de l’action chronique de cellules immunitaires autoréactives et de leurs sécrétions inflammatoires. Dans un certain nombre de cas, des auto-anticorps peuvent clairement être mis en évidence. Ils illustrent le caractère auto-immunitaire de ces affections. Dans d’autres cas, ce que sont précisément les auto-antigènes est moins évident.  L’arthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante, les maladies intestinales inflammatoires (comme la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse), le psoriasis et l’arthrite psoriasique sont des exemples de MIMI.

À propos de l’Academy of Immunology for Clinicians (AIC)

Les séances d’information de l’Academy of Immunology for Clinicians ont lieu au printemps et en automne et sont organisées avec le soutien d’Abbott sa/nv. Le contenu du programme scientifique est élaboré par le conseil scientifique indépendant dont font partie le Prof. F. De Keyser (rhumatologue, UZ Gent), le Prof. E. Louis (gastroentérologue, ULg, CHU Sart-Tilman), le Prof. Em. P. L. Masson (immunologue, UCL Bruxelles) et le Prof. S. Segaert (dermatologue, KULeuven).